Sibbo medborgarinsitut

Lomaketta ei voida lähettää, koska selaimessasi ei ole JavaScript-tuki päällä.
Matkakorvaus hakemus / Ansökan om reseersättning

Sukunimi / Tillnamn*
Etunimi / Förnamn*
Henkilötunnus / Personbeteckning*
Maksetaan pankkiin, tilille nro / Inbetalas på bank, konto nr.*

Matkat kuukausittain/ Resor per månad
Jos matkustat yleisillä kulkuneuvoilla toimita kuitti kansalaisopiston kansliaan /
Ifall du reser med allmänna trafikmedel så skicka kvitton till medborgarinstitutets kansli
Matka päivämäärät / Datum för resor*
Matkareittit ja km / Reserutter och km*
Kulkuvälineet / Fordon*
Kommentti / Komentar
Esimerkki / Excempel:
Matka päivämäärät / Datum för resor:
24.12.2016
1.1.2017
Matkareittit ja km / Reserutter och km:
Porvoo-Söderkulla-Porvoo / 23 km + 23 km
Porvoo-Söderkulla-Porvoo / 23 km + 23 km
Kulkuvälineet / Fordon:
Oma auto (Egen bil)
Linja-auto (Buss)
Hur mycket är sex plus fem (Skriv resultatet i siffror)?*